(в ред. постановления Администрации г. Курска от 15.12.2022 N 796)
(ФОРМА)
Запрос для получения справки о размере заработной платы
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данный запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу <*> |
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже: <*> | |
Почтовый адрес (с указанием индекса): <*> | |
Телефон <*>/ E-mail: |
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения <*> (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе "Сведения о заявителе") При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака <*> (например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. - Петрова, с 1990 по 1995 г. - Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. - Светлова): | |
Дата рождения (число, месяц, год): <*> | |
Полное название организации в период работы: <*> | |
Название структурного подразделения и должности (профессии) в период работы <*> (например: механический цех N 2, слесарь): | |
Дата (число, месяц, год) приема на работу и дата (число, месяц, год) увольнения с работы, или номера приказа (протокола) о приеме на работу и об увольнении с работы <*> (если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год приема/увольнения). | |
Запрашиваемый период работы <*> (не более 5 лет) о подтверждении заработной платы с указанием числа, месяца, года (например: с 12.08.1983 по 31.12.1988) | |
Дополнительные сведения: Указать период нахождения в отпуске по уходу за ребенком (декретный отпуск) и дату(ы) рождения ребенка (детей) (число, месяц, год) (например: декретный отпуск - с 1989 по 1991 гг., дата рождения 17.03.1989) | |
Вариант получения результата муниципальной услуги <*> (указать - на бумажном носителе - лично - при условии подачи запроса в МФЦ, по почте, в форме электронного документа (подписанного усиленной ЭЦП) - через Портал Курской области (при условии подачи запроса через Портал Курской области)) | |
Приложение: копии страниц трудовой книжки со сведениями о работе в запрашиваемый период |
Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)
Дата __________ подпись ____________________
--------------------------------
<*> Обязательные для заполнения разделы.