(в ред. постановления Администрации г. Курска от 15.12.2022 N 796)
(ФОРМА)
Запрос о предоставлении информации по определенной
проблеме, теме, событию, факту
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу <*> |
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) <*> в именительном падеже: | |
Почтовый адрес <*> (с указанием индекса): | |
Телефон <*> / E-mail: | |
Все известные сведения по определенной проблеме, теме, событию, факту, хронологические рамки запрашиваемых сведений: <*> | |
Вариант получения результата муниципальной услуги <*> (указать - на бумажном носителе - лично - при условии подачи запроса в МФЦ, по почте, в форме электронного документа (подписанного усиленной ЭЦП) - через Портал Курской области (при условии подачи запроса через Портал Курской области) | |
Дополнительные сведения (любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску) | |
Приложение (копии документов, которые могут помочь поиску) |
Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)
Дата __________ подпись ____________________
--------------------------------
<*> Обязательные для заполнения разделы.