(в ред. постановления Администрации г. Курска от 15.12.2022 N 796)
(ФОРМА)
Запрос для подтверждения факта усыновления
(попечительства, опекунства)
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу <*> |
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже <*> | |
Почтовый адрес <*> (с указанием индекса) | |
Телефон <*>/ E-mail |
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество усыновляемого или опекаемого с указанием даты рождения <*> | |
Вид запрашиваемых сведений <*> (усыновление, опекунство, попечительство) | |
Сведения о родстве с лицом, на которое запрашиваются сведения <*> | |
Название органа исполнительной власти <*>, принявшего нормативный акт (решение, постановление) об усыновлении или назначении опекуна, попечителя | |
Дата (число, месяц, год) и номер нормативного акта <*> об усыновлении или назначении опекуна, попечителя (в случае отсутствия информации о дате и нормативном акте, указать приблизительно год и место события) | |
Вариант получения результата муниципальной услуги <*> (указать - на бумажном носителе - лично - при условии подачи запроса в МФЦ, по почте, в форме электронного документа (подписанного усиленной ЭЦП) - через Портал Курской области (при условии подачи запроса через Портал Курской области)) | |
Дополнительные сведения (любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску) | |
Приложение (документ, подтверждающий родство с объектом поиска запрашиваемой архивной информации, копия свидетельства о рождении) |
Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)
Дата __________ подпись ____________________
--------------------------------
<*> Обязательные для заполнения разделы.