Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.2 раздела 4
Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2019
года N 195 "Об утверждении Положения о единовременной выплате при рождении
первого ребенка", Департаментом социальной политики Чукотского автономного
округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных
данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного казенного
учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания
населения" в связи с назначением единовременной выплаты при рождении
первого ребенка.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои
персональные данные и персональные данные моего(их) ребенка (детей)
(подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам
Государственного казенного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения".
_____________________ ______________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)