Приложение N 4
к Положению
о проведении оценки
эффективности реализации
индивидуальных программ
предоставления социальных
услуг в рамках системы
долговременного ухода
ОТЧЕТ
оценки эффективности реализации индивидуальной программы
предоставления социальных услуг N ________ от __________
Дата проведения мероприятий "__"________201__ года
1. Сведения о получателе социальных услуг
Ф.И.О. | ||
Дата рождения | ||
Адрес получателя | ||
Поставщик социальных услуг | ||
Форма обслуживания | ||
Срок действия ИППСУ | ||
Период оценки | ||
Степень индивидуальной потребности (при наличии), количество баллов | согласно ИППСУ | |
согласно приложению N 3 | ||
2. Мероприятия по оценке эффективности реализации индивидуальной программы
2.1. Анализ документов и информации о социальном обслуживании
Кол-во наименований социальных услуг по ИППСУ | Количество наименований услуг, фактически предоставленных за оцениваемый период | Процент выполнения ИППСУ | Причина непредоставления услуг (отсутствие необходимости, отказ и т.д.) | Соблюдение периодичности предоставления услуг (да/нет) |
2.2. Беседа с получателем
Наличие замечаний (если есть - указать какие) | |
Потребность в новых услугах (если есть - указать какие) | |
Наличие ресурсов |
2.3. Анкетирование
Способ анкетирования (лично, по телефону) | |
Оценка качества (от 1 до 5) | |
Полнота предоставления социальных услуг (да, нет) | |
Своевременность предоставления (да, нет) |
2.4. Визуальное наблюдение
1. | |
2. |
3. Выводы.
3.1. Заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.2. Рекомендации:
___________________________________________________________________________