(форма)
СПИСОК
народных дружинников на предоставление компенсации стоимости
проезда на пассажирском автомобильном транспорте (кроме такси)
во время исполнения обязанностей народного дружинника,
компенсации за использование личного транспорта во время
исполнения обязанностей народного дружинника
за _________________ 20__ г.
(месяц)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | Адрес места жительства или пребывания | Основания предоставления компенсации <1>, маршрут поездки (номер маршрута/маршрут движения на личном транспорте) | N билета/иные документы <2> | Стоимость билета/размер компенсации (в рублях) |
--------------------------------
<1> Указывается дата, время участия в охране общественного порядка во
время исполнения обязанностей народного дружинника.
<2> Указываются реквизиты документов, необходимых для предоставления
компенсации стоимости проезда на автомобильном транспорте, компенсации за
использование личного транспорта согласно пункту 3 Порядка предоставления
народному дружиннику компенсации стоимости проезда на пассажирском
автомобильном транспорте (кроме такси) во время исполнения обязанностей
народного дружинника, компенсации за использование личного транспорта во
время исполнения обязанностей народного дружинника.
Приложение: на ________ листах.
Командир народной дружины
_________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. (при наличии)
"___" ____________ 20__ г.".