"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты семьям при рождении
в них после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка и (или)
последующих детей -
до достижения ребенком
возраста трех лет
рекомендуемая форма
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении
в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей
- до достижения ребенком возраста трех лет.
Дети
N | ФИО | Дата рождения |
1 | ||
2 |
Заявитель _____________________________________________________________
ФИО _________________________________________
Дата рождения _________________________________________
Место рождения _________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________
Адрес места жительства _________________________________________
Документ, удостоверяющий
личность <9> _________________________________________
Статус <10> _________________________________________
СНИЛС _________________________________________
Представитель _________________________________________________________
ФИО _________________________________________
Дата рождения _________________________________________
Место рождения _________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________