Приложение N ___
к Договору
от ________________ N ____
(Приложение N ___
к Дополнительному соглашению
от _________ N ____) <1>
ОТЧЕТ <2>
о достижении значений показателей результативности
по состоянию на __ ________ 20__ года
Наименование Получателя _______________________________________________
Периодичность (при наличии): ______________________________________ <3>
(ежемесячно, ежеквартально, ежегодно)
N п/п | Наименование показателя <4> | Наименование Объекта <5> | Единица измерения по ОКЕИ | Плановое значение показателя <6> | Достигнутое значение показателя по завершении Договора/по состоянию на отчетную дату <7> | Процент выполнения плана | Причина отклонения | |
Наименование | Код | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Руководитель Получателя ___________ ___________ _____________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ ___________ _____________________
(должность) (Ф.И.О.) (телефон)
"___" ________ 20__ г.
________________
<1> Указывается в случае заключения Дополнительного соглашения к Договору.
<2> В случае, если Договор содержит сведения, составляющие государственную и иную охраняемую в соответствии с федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации тайну, проставляются соответствующий гриф ("для служебного пользования"/"секретно"/"совершенно секретно"/"особой важности") и номер экземпляра.
<3> Заполняется в случае наличия в Договоре положений, предусмотренных пунктом 4.3.10.2.1 настоящей Типовой формы.
<4> Наименование показателя, указываемого в настоящем отчете, должно соответствовать наименованию показателя, указанному в графе 2 приложения N 3 к Договору.
<5> Заполняется по решению Министерства, Службы, Агентства, иного органа (организации).
<6> Плановое значение показателя, указываемого в настоящем отчете, должно соответствовать плановому значению показателя, указанному в графе 6 приложения N 3 к Договору на дату представления отчета, соответствующую указанной в графе 8 приложения N 3 к Договору.