N исх. дата
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ ФЕСТИВАЛЕ КЛУБОВ МОЛОДЫХ СЕМЕЙ
"КРЕПКАЯ СЕМЬЯ - КРЕПКАЯ РОССИЯ"
Муниципальное образование Иркутской области | |||||||||
Ф.И.О. специалиста органа по делам молодежи муниципального образования Иркутской области, взаимодействующего с клубами молодых семей | |||||||||
Контактный номер телефона, e-mail специалиста | |||||||||
Наименование клуба | |||||||||
Ф.И.О. руководителя клуба | |||||||||
Контактный номер телефона, e-mail руководителя клуба | |||||||||
Работа клуба (организация мероприятий) | N | Название мероприятия | Дата, место проведения | Охват участников | Содержание | ||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
n | |||||||||
Количество участников от клуба (не более 10 чел.) | |||||||||
Данные об участниках | N | Ф.И.О. участника | Дата рождения (с указанием полных лет) | Серия, номер паспорта (при наличии) | Телефон | Подпись, удостоверяющая согласие на обработку персональных данных | |||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 | |||||||||
6 | |||||||||
7 | |||||||||
8 | |||||||||
9 | |||||||||
10 | |||||||||
Должность специалиста Подпись специалиста/расшифровка подписи