Главе (мэру) _______________________________ (наименование муниципального образования Иркутской области) __________________________________________ (Ф.И.О.) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Я, _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личность гражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя гражданина) проживающий по адресу: _________________________________________________, (фактический адрес для отправки уведомления) контактный телефон: ____________________________________________________, прошу предоставить субсидию на приобретение (строительство) жилого помещения в отношении жилого помещения в аварийном многоквартирном доме, расположенном по адресу: _______________________________________________________________________. (адрес и общая площадь жилого помещения в признанном аварийным МКД) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ___________________________________________________________________. 2. ___________________________________________________________________. 3. ___________________________________________________________________. | |||
______________ | ________________ | "___" ___________ 20__ г. | |
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |