Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | |||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Номер телефона | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
СНИЛС <1> | ОГРНИП <2> | |||||
Заявитель - юридическое лицо | ||||||
Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма | ||||||
Место нахождения | ||||||
ОГРН | ||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае если заявление подается представителем заявителя) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
2. | Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка | |||||
Кадастровый номер земельного участка <3> | ||||||
Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации | ||||||
Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) | ||||||
Адрес (местоположение) земельного участка <1> | ||||||
3. | Примечание <1>: | |||||
4. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | ||||
________________ (Подпись) | /__________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _______ ____ г. | ||||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.
<2> Заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).
<3> Заполняется в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.