ЗАЯВКА
на получение субсидии из областного бюджета в ___ г.
на выпуск _________________________________________________
(название средства массовой информации)
1. Название средства массовой информации и форма распространения средства массовой информации | ||
2. Ф.И.О. главного редактора средства массовой информации, контактный телефон, факс, e-mail | ||
3. Краткое описание концепции средства массовой информации (тематика и цель выпуска средства массовой информации) | ||
4. Реквизиты свидетельства о регистрации средства массовой информации (выписки из реестра средств массовой информации) Реквизиты лицензии на вещательную деятельность (для теле- и радиоканалов) | ||
5. Для печатных средств массовой информации - периодичность выпуска, среднеразовый тираж, объем издания в полосах приведенных к ф. А2, территория распространения. Для телепрограмм (каналов) и радиоканалов - общий объем вещания и периодичность выхода в эфир, территория вещания. Для информационных агентств и сетевых изданий - периодичность обновления информации, среднесуточная посещаемость | ||
6. Сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета, с указанием целей | ||
Сведения об организации - юридическом лице, получателе субсидии | ||
7. Полное наименование организации | ||
8. Ф.И.О. и должность руководителя, контактный телефон, факс, e-mail | ||
9. Адрес | юридический | |
фактический | ||
10. Реквизиты организации | ИНН/КПП | |
Наименование банка | ||
Расчетный счет | ||
Корреспондентский счет | ||
БИК | ||
11. Ф.И.О. ответственного за подготовку и представление отчетности об использовании бюджетных средств, контактный телефон, факс, e-mail | ||
Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________
(наименование заявителя)
- не имеет просроченную (неурегулированную) задолженность по денежным
обязательствам перед Тюменской областью;
- не является иностранным юридическим лицом, а также российским
юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия
иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является
государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством
финансов Российской Федерации перечень государств и территорий,
предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не
предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении
финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в
совокупности превышает 50 процентов;
- не является получателем средств из бюджета Тюменской области в
соответствии с иными нормативными правовыми актами Тюменской области на
цели, предусмотренные настоящим заявлением.
Подпись руководителя организации _____________
М.П. (при наличии) _____________
(дата)