____________________________________ ____________________________________
(наименование казенного учреждения (фамилия, имя, отчество (последнее -
службы занятости населения при наличии) Гражданина)
Омской области)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ Паспорт Гражданина Российской
____________________________________ Федерации: _________________________
(серия, номер)
____________________________________
(кем и когда выдан)
Адрес: _____________________________ Адрес: _____________________________
____________________________________ ____________________________________
Банковские реквизиты: ______________ Лицевой счет: ______________________
____________________________________ ____________________________________
Директор ____________________________________
(наименование кредитной организации)
____________________________________ Подпись ____________________________
(инициалы, фамилия)
Подпись ____________________________
М.П.
_______________