Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховой премии, начисленной
по договорам сельскохозяйственного страхования
Департамент сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
заявление.
Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с Порядком
предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам
сельскохозяйственного страхования, утвержденным постановлением
Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 23-п (далее - Порядок), в
виде субсидии на <*>
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
согласно расчету:
Номер, дата договора страхования | Страховая премия, подлежащая субсидированию (руб.) | Номер, дата платежного поручения, подтверждающего оплату 50% страховой премии заявителем | Сумма оплаты страховой премии заявителем (руб.) | Сумма субсидий к перечислению заявителю (руб.) (гр. 2 x 21,5%) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Полное наименование заявителя _________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской
области <**>: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Платежные реквизиты заявителя: ИНН ____________________________________
ОГРН (ОГРНИП) __________________________ КПП ______________________________
Наименование кредитной организации ____________________________________
р/с _______________________________ к/с ___________________________________