Форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению ведомственной наградой
Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
(Почетная грамота Министерства здравоохранения Республики Башкортостан,
нагрудный знак "Отличник здравоохранения Республики Башкортостан", медаль
"За заслуги перед здравоохранением Республики Башкортостан", знак
"Почетный наставник" Министерства здравоохранения Республики Башкортостан)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил(а))
___________________________________________________________________________
4. Место работы, занимаемая должность _____________________________________
5. Стаж работы: общий ______________ в сфере здравоохранения ______________
в данном коллективе _______________________________________________________
6. Трудовая деятельность в органах или организациях
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
7. Дата и номер приказа Министерства здравоохранения Республики
Башкортостан о награждении и (или) поощрении ______________________________
8. Адрес места жительства, контактный телефон _____________________________
9. Номер и дата протокола собрания трудового коллектива организации,
возбудившего ходатайство о награждении (при наличии) ______________________
10. Наличие неснятой или непогашенной судимости ___________________________
11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания ___________________________
12. Характеристика (конкретные заслуги) ________________________________.