Форма
Департамент государственного жилищного надзора
Ярославской области
АКТ
осмотра жилого дома (жилого помещения)
__________________________ ______ час. ______ мин.
(место составления "____" __________ 20___ г.
__________________________
настоящего акта)
Адрес объекта осмотра: ________________________________________________
(город, улица, проспект, переулок, проезд, район,
___________________________________________________________________________
корпус, номер дома)
Осмотр произведен в связи с: __________________________________________
(обращением гражданина, поручением
___________________________________________________________________________
прокурора, иное указать)
Сведения об объекте осмотра и о предоставляемых коммунальных услугах:
- для многоквартирного дома:
год постройки: ________________________________________________________
общая площадь: ________________________________________________________
количество подъездов: _________________________________________________
мусоропровод/вывоз мусора: ____________________________________________
лифт: _________________________________________________________________
горячее водоснабжение: ________________________________________________
водоотведение: ________________________________________________________
отопление: ____________________________________________________________
- для отдельного жилого помещения:
сведения о собственнике: ______________________________________________