Заместителю министра труда и
социального развития Ростовской области
_______________________________________
(ФИО)
ХОДАТАЙСТВО
____________________________________________________________
(сокращенное название учреждения социального обслуживания
населения Ростовской области для лиц без определенного
места жительства)
ФИО заявителя | Дата и место рождения | Дата обращения | Документ, удостоверяющий личность, либо обстоятельства утраты документов, удостоверяющих личность и гражданство | Состояние здоровья | Статьи Уголовного кодекса и сроки заключения (для лиц, освободившихся из мест лишения свободы или ранее судимых) | Обстоятельства, требующие помещения гражданина в учреждение | Сведения о нахождении ранее на социальном обслуживании в государственных учреждениях социального обслуживания Ростовской области и других регионов (наименования учреждения и сроки обслуживания) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Директор учреждения ________________________ ___________________
Заместитель начальника управления -
начальник отдела стационарных учреждений
С.В.ШАШКОВ