"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о
согласовании проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме" на территории
городского округа - город Тамбов
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения
в многоквартирном доме
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае,
___________________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием