Форма
Главному врачу
______________________________________
наименование медицинской организации
______________________________________
фамилия, имя, отчество главного врача
медицинской организации
Заявление
Просим Вас перевести пациента _________________________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________________ дата рождения: ___________________
на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) с использованием специального медицинского
оборудования (аппарата для искусственной вентиляции легких, концентратора
кислородного, откашливателя) (далее - медицинское оборудование) в домашних
условиях по адресу: ______________________________________________________.
Собственник помещения по указанному адресу согласен на оценку
безопасности домашних условий по указанному адресу для проведения ИВЛ с
использованием медицинского оборудования.
Лица, осуществляющие уход за пациентом, согласны на обучение принципам
ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.
Пациент (Законный представитель)
_____________/___________________________________ дата: ___________________
подпись расшифровка подписи
Собственник помещения
_____________/___________________________________ дата: ___________________
подпись расшифровка подписи
Лица, осуществляющие уход за пациентом на ИВЛ на дому
___________________________________________________________________________