Недействующий

Об организации проведения длительной искусственной вентиляции легких на дому взрослому населению в Республике Татарстан (утратил силу на основании приказа Минздрава Республики Татарстан от 12.12.2019 N 2461)



Приложение N 1
к Временному порядку организации
мероприятий по проведению длительной
искусственной вентиляции легких на дому



Форма


                                     Главному врачу

                                     ______________________________________

                                      наименование медицинской организации

                                     ______________________________________

                                      фамилия, имя, отчество главного врача

                                              медицинской организации


                                 Заявление


    Просим Вас перевести пациента _________________________________________

                                            фамилия, имя, отчество

________________________________________ дата рождения: ___________________

на  получение  паллиативной  медицинской  помощи  на  дому  - искусственной

вентиляции   легких   (ИВЛ)   с  использованием  специального  медицинского

оборудования  (аппарата  для искусственной вентиляции легких, концентратора

кислородного, откашливателя) (далее - медицинское оборудование)  в домашних

условиях по адресу: ______________________________________________________.

    Собственник   помещения   по   указанному  адресу  согласен  на  оценку

безопасности  домашних  условий  по  указанному адресу для проведения ИВЛ с

использованием медицинского оборудования.

    Лица,  осуществляющие уход за пациентом, согласны на обучение принципам

ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.

Пациент (Законный представитель)

_____________/___________________________________ дата: ___________________

  подпись             расшифровка подписи

Собственник помещения

_____________/___________________________________ дата: ___________________

  подпись             расшифровка подписи

Лица, осуществляющие уход за пациентом на ИВЛ на дому

___________________________________________________________________________