Акт возврата оборудования
___________________ "__" __________ 20__ г.
место составления
__________________________________________________________________________,
наименование медицинской организации
именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача __________
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество главного врача
действующего на основании устава, с одной стороны, и ______________________
фамилия, имя, отчество лица (лиц),
___________________________________________________________________________
которое непосредственно будет осуществлять уход за пациентом, нуждающимся
в оказании паллиативной медицинской помощи на дому, с использованием
___________________________________________________________________________
специального медицинского оборудования
именуемые (-ый,-ая) далее "Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые
"Стороны", составили настоящий акт о возврате оборудования (далее - Акт) о
нижеследующем:
1. По настоящему Гражданин передает Медицинской организации, а Медицинская
организация принимает следующее оборудование и принадлежности к нему (далее
- Оборудование):
N п/п | Наименование | Инвентарный номер | Серийный номер | Количество | Цена, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
Итого: | |||||
2. Оборудование, указанное в пункте 1 настоящего Акта, комплектно и
находится в исправном состоянии. Претензии у Сторон друг к другу не
имеются.
3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых
находится в Медицинской организации, другой - у Граждан.
Подписи Сторон