Недействующий

Об организации проведения длительной искусственной вентиляции легких на дому взрослому населению в Республике Татарстан (утратил силу на основании приказа Минздрава Республики Татарстан от 12.12.2019 N 2461)



Приложение N 3
к Временному порядку организации
мероприятий по проведению длительной
искусственной вентиляции легких на дому



Комиссионное заключение по оценке безопасности домашних условий для проведения ИВЛ на дому


Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Домашний адрес фактический ________________________________________________

Домашний адрес по регистрации _____________________________________________

Номер страхового полиса ___________________________________________________

Жилище пациента представляет собой:

┌═‰ Дом

└═…

┌═‰ Квартира

└═…

┌═‰ Иное (что)

└═…

Наличие возможности экстренной связи с медицинской организацией

┌═‰ Да ┌═‰ Нет

└═…    └═…

На входе в жилище имеется домофон

┌═‰ Да ┌═‰ Нет

└═…    └═…

Доступность жилья для экстренной службы спасения

┌═‰ Да ┌═‰ Нет

└═…    └═…

Перечень больниц по месту жительства:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Безопасность использования кислородного оборудования:

В помещении установлен знак "Курение запрещено"

┌═‰ Да ┌═‰ Нет