┌══════════════════┬═════════════┬═══════‰
│Ф.И.О. (полностью)│Дата снятия │Причина│
│ │с регистрации│ │
├══════════════════┼═════════════┼═══════┤
├══════════════════┼═════════════┼═══════┤
├══════════════════┼═════════════┼═══════┤
├══════════════════┼═════════════┼═══════┤
├══════════════════┼═════════════┼═══════┤
├══════════════════┼═════════════┼═══════┤
├══════════════════┼═════════════┼═══════┤
└══════════════════┴═════════════┴═══════…
Справка выдана на основании учетной карточки по регистрации для предоставления в Администрацию города Екатеринбурга.
Начальник паспортной службы ________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата: "__" _______________ 200_ г.