N п/п | Ф.И.О. пациента | Дата рождения | Адрес фактического проживания | Серия, номер полиса ОМС | Серия, номер паспорта | Наименование медицинской организации, к которой прикреплен пациент | Дата постановки пациента для паллиативного наблюдения | Диагноз | Этап оказания медицинской помощи (амбулаторный, в том числе на дому, стационар, хоспис и др.) | Заключение специалиста о наличии медицинских показаний к обеспечению медицинским оборудованием на дому | Наименование оборудования | Потребность в дополнительных расходных материалах | Кем осуществляется мониторинг динамического наблюдения пациента (врач, медицинская организация) | Обеспеченность оборудованием | Дата выдачи | Обеспеченность расходными материалами | Количество расходных материалов | Дата выдачи | Дата отмены назначения в обеспечении медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения | Дата перевода с амбулаторного этапа на стационарный | Исход заболевания |