АНКЕТА кандидата на соискание премии Губернатора Свердловской области в музейной сфере (премии имени О.Е. Клера)
Свердловская область
_____________________________
_____________________________
(муниципальное образование)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Место работы ___________________________________________________________
(полное наименование учреждения, адрес, телефон, факс, электронная почта)
3. Должность ______________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6. Стаж работы в музейной сфере ___________________________________________
7. Стаж работы в данном учреждении ________________________________________
8. Почетные звания, награды, ученая степень _______________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием даты присуждения)
9. Характеристика (прилагается)
10. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя - органа, осуществляющего функции
и полномочия учредителя учреждения)
____________________________ _____________ ____________________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
_______________________