Школа N _____ Дата "__" __________ 20__ г.
Ф.И.О. _________________________________________ Возраст __________ лет
Контактный телефон ____________________________________________________
Стаж курения __________ лет Попытки бросить курить: да/нет
КУРИТЕЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Стимуляция | Игра с сигаретой | Расслабление | Поддержка | Жажда | Рефлекс |
Концентрация СО | Уровень | Риск | |||
Индекс пачка/лет | Значение | Риск | |||
Никотин, зависимость | Балл | Степень | |||
Мотивация к отказу | Балл | Степень | |||
Медикаментозное лечение рекомендовано: да/нет
Медикаменты:
Дата отказа от курения: "__" __________ 20__ г.
Отказ через месяц: да/нет Отказ через год: да/нет
* Карта заполняется слушателями на протяжении первого занятия и в конце отдается преподавателю.