ФОРМА ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ОТЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О БОЛЬНЫХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПОЛУЧИВШИХ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА-ГЕМАТОЛОГА В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО И КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРОВ
1. Название медицинской организации: __________________________________________.
2. Муниципальные образования, закрепленные за медицинской организацией для оказания специализированной медицинской помощи больным с онкогематологическими заболеваниями: ____________________________________________________________________.
3. Ответственное лицо (Ф.И.О., должность, контактный телефон): ________________.
Ф.И.О. | Диагноз (МКБ) | Муниципалитет | Количество курсов химиотерапии |
... | ... | ... | ... |
... | ... | ... | ... |
... | ... | ... | ... |
Итого по муниципалитету 1 | ... | ... | |
Итого по муниципалитету 2 | ... | ... | |
Итого по всем прикрепленным муниципалитетам | ... |
Отчет представляется в электронной форме в формате Microsoft Excel не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, главному терапевту Министерства здравоохранения Свердловской области и главному внештатному специалисту-гематологу Министерства здравоохранения Свердловской области (параллельно).
Отчет на бумажном носителе, подписанный руководителем медицинской организации, предоставляется в Министерство здравоохранения Свердловской области (Виноградову А.В.) не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.