ФОРМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ (ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ) ИНФОРМАЦИИ О ЗАВЕРШЕННЫХ СЛУЧАЯХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
(сведения в колонках 4, 5, 6 подаются нарастающим итогом)
Территориальный отдел здравоохранения ___________________ управленческого округа Свердловской области
Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбург (подчеркнуть)
Месяц подачи сведений: ______________ ____ год
N п/п | Наименование медицинской организации | Численность детей от 0 до 17 лет включительно, обслуживаемое учреждением здравоохранения | Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних | Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, переданных в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" | Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, оплаченных страховыми компаниями |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
... | |||||
Всего по округу (Екатеринбургу) | |||||
1. Указать причины различий между колонками 4 и 5 (если таковые будут иметь место).
2. Указать причины различий между колонками 4 и 6 (если таковые будут иметь место).
Руководитель Теротдела
(Управления здравоохранения
Администрации г. Екатеринбурга) _____________ ___________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное
за составление отчетной формы _____________ ___________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ "__" ________ 20__ год
М.П. (номер (дата
контактного составления
телефона) документа)