О прохождении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, в Свердловской области (с изменениями на 14 февраля 2014 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 03.06.2021 N 1218-п)

    1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

    2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

    3. Дата рождения: ____________________________________________________.

    4. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________________

N ____________________.

    Страховая медицинская организация: ___________________________________.

    5. Адрес места жительства: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

    6.    Полное    наименование    медицинской    организации,   выбранной

несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи: ______

__________________________________________________________________________.

    7.     Юридический    адрес    медицинской    организации,    выбранной

несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    8.   Полное   наименование   образовательного   учреждения,  в  котором

обучается (будет обучаться) несовершеннолетний: ___________________________

__________________________________________________________________________.

    9.  Юридический  адрес образовательного учреждения, в котором обучается

(будет обучаться) ребенок: _______________________________________________.

    10. Дата начала медицинского осмотра: ________________________________.

    11. __________________________________________________________________.

                     (полное наименование и юридический адрес

             медицинской организации, проводившей медицинский осмотр)