РЕГИСТР БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ
Медицинское учреждение________________________________________________
┌═══┬═══════════┬════════┬══════════┬═════┬═════════════┬════════════┬═══════════════┬═══════════════════‰
│ N │ Ф.И.О. │ Дата │ Место │Адрес│ Наличие │ Дата │Дата последней │ Наименование │
│п/п│ больного │рождения│проживания│ │инвалидности,│установления│госпитализации,│специализированного│
│ │(полностью)│ │ (город, │ │группа, дата │ диагноза │ учреждение │продукта лечебного │
│ │ │ │ поселок) │ │установления │ │здравоохранения│питания без глютена│
│ │ │ │ │ │инвалидности │ │ ├═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ потребность на: │
│ │ │ │ │ │ │ │ ├═════┬═══════┬═════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │месяц│квартал│ год │
├═══┼═══════════┼════════┼══════════┼═════┼═════════════┼════════════┼═══════════════┼═════┼═══════┼═════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├═══┼═══════════┼════════┼══════════┼═════┼═════════════┼════════════┼═══════════════┼═════┼═══════┼═════┤
├═══┼═══════════┼════════┼══════════┼═════┼═════════════┼════════════┼═══════════════┼═════┼═══════┼═════┤
├═══┼═══════════┼════════┼══════════┼═════┼═════════════┼════════════┼═══════════════┼═════┼═══════┼═════┤
└═══┴═══════════┴════════┴══════════┴═════┴═════════════┴════════════┴═══════════════┴═════┴═══════┴═════…
Ф.И.О., должность ответственного
за ведение регистра