Директору ________________________________
(наименование учреждения)
__________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________________
проживающего по адресу: __________________
улица ____________________________________
дом _______________ кв. __________________
телефон __________________________________
e-mail: __________________________________
место работы _____________________________
__________________________________________
паспорт серия _________ N ________________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь (ЗОЛ)
"_____________________________________"/ лагерь с дневным пребыванием (ЛДП)
(приоритетный ЗОЛ)
при ____________________________ на период __________________ (смена _____)
моему ребенку _____________________________________ _______________________
(фамилия, имя) (число, месяц, год рождения)
обучающемуся ______________________________________________________________
(наименование ОУ, класс/группа)
В случае отказа в предоставлении путевки в приоритетный ЗОЛ в указанный
период (по причине отсутствия свободных мест) даю согласие на внесение
изменений в электронное заявление:
2. ЗОЛ "______________________________________", смена(ы) _____________
3. ЗОЛ "______________________________________", смена(ы) _____________
- согласен на получение путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену
- отказываюсь от получения путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену
(выбрать нужное)
Сообщаю следующие сведения:
Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей | НЕТ | ДА | прилагается ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью |
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца | НЕТ | ДА | прилагается справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения |
Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице | НЕТ | ДА | прилагается справка из ГКУ СЗН СО "Нижнетагильский центр занятости" |
Ребенок из многодетной семьи | НЕТ | ДА | прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи |
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области | НЕТ | ДА | прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия |
имею право на внеочередное/первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки, что подтверждаю документом:
- справка с места работы (службы) родителя (законного представителя) | НЕТ | ДА | - для детей сотрудников полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; - для детей сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации; - для детей военнослужащих по месту жительства их семей; - для детей сотрудников Следственного комитета; - для детей прокуроров; - для детей судей |
- справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации | НЕТ | ДА | - для детей - инвалидов; - для детей, один из родителей которых является инвалидом; - для ВИЧ-инфицированных детей |
- в случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приемным родителем - договор о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью | НЕТ | ДА | - для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей |
- медицинское свидетельство о смерти | НЕТ | ДА | - для детей, сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; - для детей сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении |
- копия трудовой книжки | НЕТ | ДА | - для детей, гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении |
- копия трудовой книжки, медицинское свидетельство о смерти | НЕТ | ДА | - для детей, гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении |
При отсутствии путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100% средней стоимости (для лиц, имеющих право на получение путевки по льготной цене):