______________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
от ___________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан),
адрес места фактического проживания
гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне помощника для осуществления патронажа в лице
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
так как по состоянию здоровья я не могу самостоятельно осуществлять и
защищать свои права и исполнять обязанности.
Результат прошу выдать: _______________________________________________
(указать способ выдачи результата)
Прилагаю следующие документы:
1. Медицинское заключение о состоянии здоровья.
_____________________ ________________
(подпись) (дата)
Начальник отдела по делам инвалидов,
граждан, уволенных с военной службы,
и взаимодействия с общественными
организациями
Т.И. Рудик