______________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
от ___________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан),
адрес места фактического проживания
гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.
С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей
помощника ознакомлен.
Предполагается _____________________________________________ проживание
(совместное (раздельное)
с _________________________________________________________________________
(ФИО гражданина, нуждающегося в помощнике)
по адресу: ________________________________________________________________
(указывается полный почтовый адрес (только в случае
совместного проживания)
Результат прошу выдать: _______________________________________________