Министру
экологии и природных ресурсов
Республики Крым
__________________________________
от _______________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать/переоформить горноотводный акт для разработки
общераспространенных полезных ископаемых
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица в
соответствии с учредительными документами, или фамилия, имя, отчество (если
имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
в связи с
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае переоформления)
___________________________________________________________________________
Юридический адрес (для юридического лица), место жительства (для
индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес)
Лицензия (серия, номер, вид лицензии, дата регистрации), местонахождение
участка недр, месторождения общераспространенного полезного ископаемого
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование банка и номер расчетного счета в банке (для юридического
лица):
___________________________________________________________________________