Форма протокола решения комиссии департамента здравоохранения Воронежской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
(основание: приказ ДЗ ВО от ___________ N ______)
N _______ "_______" ___________ ____ г.
Председатель комиссии:
Секретарь: Члены комиссии:
Ф.И.О. пациента (полностью) _______________________________________________
Дата рождения _____________, место жительства (пребывания) ________________
___________________________________________________________________________
Диагноз заболевания (состояния) ___________________________________________
___________________________________ Код по МКБ-10 _________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ (ненужное зачеркнуть):
А - ПОДТВЕРЖДЕНО НАЛИЧИЕ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ
ВМП по профилю_______________________ по виду ВМП ________________________,
не входящему в базовую программу ОМС, в медицинскую организацию
______________________________________ (указать наименование);
Б - ОТСУТСТВУЮТ МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВМП, не
входящей в базовую программу ОМС.
Рекомендовано дальнейшее наблюдение и (или) лечение в объеме:
___________________________________________________________________________
(с указанием наименования медицинской организации, в которую рекомендуется
направить пациента для наблюдения и (или) лечения)
В - НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ____________________
___________________________________________________________________________
(с указанием объема дополнительного обследования и наименования медицинской
организации, в которую рекомендуется направить пациента)
Председатель комиссии
Секретарь комиссии
Члены комиссии: