ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
на предоставление единовременной выплаты
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ________________________________
__________________________________,
проживающего(-ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
дата рождения: ____________________
Паспорт: серия ______ N ___________
когда выдан _______ кем выдан _____
___________________________________
___________________________________
СНИЛС _____________________________
Контактный телефон: _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
Прошу назначить единовременную выплату в соответствии с постановлением
Правительства Сахалинской области от ________________ N _______ "О внесении
изменений в государственную программу Сахалинской области "Социальная
поддержка населения Сахалинской области", утвержденную постановлением
Правительства Сахалинской области от 31.05.2013 N 279, и утверждении
Порядка предоставления в 2019 году отдельным категориям граждан
единовременной выплаты на приобретение, доставку, установку и настройку
оборудования для приема цифрового телевизионного вещания, а также на оплату
необходимых для установки расходных материалов"
О себе и членах своей семьи дополнительно сообщаю следующее <*>:
Являюсь получателем _______________________________________________________
___________________________________________________________________________