Уполномоченный орган/ Получатель ________________________
Государственное казенное учреждение (фамилия, имя, отчество
получателя)
__________________________________
(адрес заемщика)
Паспорт: серия _______ N _________
выдан ____________________________
(когда, кем)
Руководитель
________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
"___" __________________20___ г. "___" ___________________ 20___ г.