Государственное казенное учреждение Получатель_________________________
(фамилия, имя, отчество
получателя)
__________________________________
(адрес заемщика)
Паспорт: серия _______ N _________
выдан ____________________________
(когда, кем)
Руководитель
________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)