НАГРАДНОЙ ЛИСТ
┌════════════════════‰
│ │ ________________________
│ │ (город)
│ │ Для представления к
│ Фото │ ________________________
│ (3 х 4) │ (форма поощрения)
│ │ ________________________
│ │ "___" __________ 20__ г.
│ │
└════════════════════…
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование должности и организации
___________________________________________________________________________
с указанием организационно-правовой формы)
3. Пол ______ 4. Дата рождения ____________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(профессия, специальность, направление подготовки по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование образовательной организации, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________