Областное государственное учреждение ________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
адрес заявителя
___________________________________________________________________________
тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем
выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять:
решение о предоставлении мер социальной поддержки по бесплатному проезду на
автомобильном транспорте (кроме такси) межмуниципальных маршрутов
регулярных перевозок в междугородном сообщении и муниципальных маршрутов
регулярных перевозок в междугородном сообщении и оплате в размере 50
процентов стоимости проезда на железнодорожном транспорте в пригородном
сообщении и внутреннем водном транспорте по пригородным маршрутам
___________________________________________________________________________
государственная услуга
___________________________________________________________________________
нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
статус, Ф.И.О. заявителя, дата рождения
___________________________________________________________________________
адрес регистрации заявителя, вид регистрации
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими (прекращение)
предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об
их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение