Действующий

О внесении изменения в распоряжение Администрации города Тюмени от 18.12.2015 N 1023



приложение 1
к Положению


                          Типовая форма СОГЛАСИЯ

                     на обработку персональных данных


    Я, ___________________________________________________________________,

         (указываются фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                      данных либо его представителя)

проживающий по адресу ____________________________________________________,

                            (указывается адрес субъекта персональных

                                 данных либо его представителя)

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

                                     (указываются сведения о номере, дате

                                              выдачи документа,

___________________________________________________________________________

      удостоверяющего личность субъекта персональных данных либо его

                   представителя и выдавшем его органе)

действующий по ____________________________________________________________

                  (представителем указываются вид и реквизиты документа,

                             подтверждающие его полномочия

___________________________________________________________________________

         на представление интересов субъекта персональных данных)

от имени _________________________________________________________________,

            (представителем указываются фамилия, имя, отчество субъекта

                              персональных данных)

проживающий по адресу ____________________________________________________,

                                (представителем указывается адрес

                                 субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

                             (представителем указываются сведения о номере,

___________________________________________________________________________

         дате выдачи документа, удостоверяющего личность субъекта