В __________________________________________
(наименование территориального подразделения
уполномоченного органа исполнительной власти
Тюменской области)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)
заявителя)
Дата рождения: _____________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________
(наименование документа, серия, номер,
кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства
(при наличии):
____________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания
(при наличии):
____________________________________________
Адрес фактического проживания: _____________
Телефон (по желанию): ______________________
Адрес электронной почты (по желанию): ______
____________________________________________
являющегося законным представителем ________
____________________________________________
(заполняется при подаче заявления законным
представителем)
Наименование и реквизиты документа,
дающего право представлять интересы
_____________________________________________