Заключение комиссии по оценке безопасности домашних условий для проведения ИВЛ на дому
Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Домашний адрес фактический ________________________________________________
Домашний адрес по регистрации _____________________________________________
Номер страхового полиса ___________________________________________________
Жилище пациента представляет собой:
┌═‰ Дом
└═…
┌═‰ Квартира
└═…
┌═‰ Иное (что)
└═…
Наличие возможности экстренной связи с медицинской организацией
┌═‰ Да ┌═‰ Нет
└═… └═…
На входе в жилище имеется домофон
┌═‰ Да ┌═‰ Нет
└═… └═…
Доступность жилья для экстренной службы спасения
┌═‰ Да ┌═‰ Нет
└═… └═…
Перечень больниц по месту жительства:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Безопасность использования кислородного оборудования:
В помещении установлен знак "Курение запрещено"
┌═‰ Да ┌═‰ Нет