(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 13.12.2019 N 950)
В Департамент опеки, попечительства
и социальной поддержки Администрации
городского округа Самара
от _________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________
(телефон)
Заявление
о возмещении расходов, связанных с изготовлением и установкой
памятника на могиле умершего (погибшего) Почетного гражданина
городского округа Самара
Прошу возместить расходы, связанные с изготовлением и установкой
надгробного памятника на могиле ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Средства прошу перечислить на лицевой счет: ___________________________
Реквизиты кредитной организации (указывается номер лицевого счета)
прилагаю.
Даю согласие должностным лицам Департамента опеки, попечительства и
социальной поддержки Администрации городского округа Самара на обработку
(любое действие (операцию) или совокупность действий (операций),
совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования
таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих
персональных данных, необходимых для возмещения расходов, связанных с