Законный представитель <1>: В _______________________________________
(администрация муниципального образования
_________________________________________
Самарской области)
_________________________________ _________________________________________
(Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. гражданина полностью)
_________________________________ _________________________________________
(паспорт серия, номер) (паспорт серия, номер)
_________________________________ _________________________________________
(выдан кем, когда) (выдан кем, когда)
_________________________________ _________________________________________
проживающего по адресу:
_________________________________ _________________________________________
(реквизиты документа, (индекс, город, район, село)
подтверждающего полномочия)
_________________________________ _________________________________________
(улица)
_________________________________ _________________________________________
(контактный телефон, e-mail (дом, корпус, квартира)
(при наличии)
_________________________________ _________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
Заявление
о компенсации расходов за приобретенное пользовательское
оборудование для приема сигнала цифрового эфирного наземного
телевизионного вещания общероссийских обязательных
общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов на территории
Самарской области (далее - пользовательское оборудование
для приема ЦТВ)