лекарственными препаратами
и специализированными продуктами
лечебного питания для лечения
заболеваний, включенных в перечень
жизнеугрожающих и хронических
прогрессирующих редких (орфанных)
заболеваний, приводящих
к сокращению продолжительности жизни
граждан или инвалидности
Персонифицированный реестр отпущенных аптечной организацией гражданам лекарственных препаратов, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания (далее - препараты, изделия, питание) за _______
Наименование аптечной организации:
____________________________________________________________________
N п/п | Рецепт серия, номер | Дата | ФИО, дата рождения гражданина | Торговое наименование препарата, наименование изделия, питания | Кол-во отпущенного препарата (изделия, питания), уп./шт. | Стоимость отпущенного препарата (изделия, питания), руб. | Сумма средств, оплаченная гражданином при получении препарата (изделия, питания), руб. | ||
выписки рецепта | обращения гражданина в аптечную организацию | отпуска препарата (изделия, питания) | |||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 | |||||||||
Итого | ... | ... | ... | ... |
Руководитель
аптечной организации _____________________ _________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
М.П. (при наличии печати)
Дата
Главный бухгалтер _____________________ _________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
Дата