"Приложение N 1
к Положению
о порядке присвоения
почетного звания
"Почетный работник образования
Магаданской области"
(Форма)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ на присвоение почетного звания "Почетный Работник образования Магаданской области"
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________.
2. Должность, место работы: ___________________________________________
(наименование должности)
___________________________________________________________________________
(точное наименование организации)
__________________________________________________________________________.
3. Пол: ______________________________________________________________.
4. Дата рождения: ____________________________________________________.
(число, месяц, год)
5. Место рождения: ____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________________.
поселок, село, деревня)
6. Образование: _______________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
__________________________________________________________________________.
заведения, год окончания, серия, номер диплома)
7. Ученая степень, ученое звание: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Домашний адрес: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Общий стаж работы: _______________________________________________.
Стаж работы по педагогической специальности: _________________________.