ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Заместителю Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа,
директору департамента
природных ресурсов и экологии
Ямало-Ненецкого автономного округа
А.М. Гаранину
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. при наличии)
сведения о документе, удостоверяющем личность: ____________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер) (дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона (при наличии) ______________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне дубликата удостоверения
общественного инспектора по охране окружающей среды N ___________ от
"___" ____________ 20___ г., по причине (указать) ________________________.
(порчи/утраты)
Приложения:
- удостоверение общественного инспектора по охране окружающей среды (в
случае порчи)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу
направлять заявителю (представителю заявителя) посредством (отметить один
из вариантов):