Действующий

Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и аварии на производственном объединении "Маяк" (с изменениями на 3 октября 2024 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС и аварии
на производственном объединении "Маяк"


                               ____________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                               ____________________________________________

                               от _________________________________________

                                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                               адрес: ____________________________________,

                               телефон: __________________________________,

                               адрес электронной почты: ___________________


                                 СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных лица,

                         не являющегося заявителем


__________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

"___" ______________ _________ года рождения, проживающий по адресу: ______

__________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ номер _________, дата выдачи "___" __________ _____ г.

кем выдан ________________________________________________________________,

заявляю о согласии на обработку ___________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

моих  персональных  данных,  включающих:  фамилию, имя, отчество, пол, дату

рождения,  адрес  места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта

(документ  удостоверяющий  личность),  сведения  о  дате  выдачи указанного

документа         и         выдавшем         его         органе,        для

___________________________________________________________________________

                   (цель обработки персональных данных)

___________________________________________________________________________

В процессе оказания _______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на