Ходатайство о занесении на Доску Почета
1. Фамилия ___________________________________________________
2. Имя ___________________________________________________
3. Отчество ___________________________________________________
(при наличии)
4. Должность ___________________________________________________
5. Место работы ___________________________________________________
6. Пол ___________________________________________________
7. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
8. Место рождения ___________________________________________________
(республика, ___________________________________________________
область, район, ___________________________________________________
город, поселок, ___________________________________________________
село, деревня)
9. Образование ___________________________________________________
(наименование ___________________________________________________
образовательной ___________________________________________________
организации, год ___________________________________________________
получения ___________________________________________________
образования)
10. Ученая степень, ___________________________________________________
ученое звание
11. Какими ___________________________________________________
государственными ___________________________________________________
наградами ___________________________________________________
награжден(а), дата
награждения
12. Какими ___________________________________________________