В комитет по социальной поддержке,
взаимодействию с общественными
организациями и делам молодежи
администрации города Мурманска
от _____________________________________
фамилия, имя, отчество
_______________________________________,
проживающего: __________________________
_______________________________________,
телефон: _______________________________
паспорт: _______________________________
серия, номер
________________________________________
________________________________________
когда и кем выдан паспорт
СНИЛС: _______-________-_________ ______
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _____
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Являюсь ______________________________________________________________.
(указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)
Состав семьи
Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Род занятий |
Доход семьи _______________________________________________________________
(зарплата, пенсия, пособия)
Дополнительные данные _____________________________________________________
Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _____________________________